TERMO DE ESCLARECIMENTOS, CIÊNCIA E CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO CIRURGICO. Eu, declaro que: 1º) fui informado (a) pelo médico (a) de que as avaliações e os exames realizados revelaram a(s) seguinte(s) alteração(ões) e diagnóstico (s) de meu estado de saúde:__________________________________________________
2º) recebi todas as explicações necessárias quanto aos riscos, benefícios, alternativas de tratamento, bem como fui informado(a) sobre os riscos e/ou benefícios de não ser tomada nenhuma atitude terapêutica diante da natureza da(s) enfermidade(s) diagnosticada(s);
3º) estou ciente de que, durante o(s) exame(s) e/ou procedimento(s): para tentar curar, ou melhorar a(s) supra citada(s) condição(ões) poderá(ão) apresentar-se outra(s) situação(ões) ainda não diagnosticadas pelo(s) exame(s) prévio(s), assim como também poderá(ão) ocorrer situação(ões) imprevisível(eis) ou fortuitas;
4º) estou ciente que em procedimentos médicos invasivos, como o citado, podem ocorrer complicações gerais como sangramento, infecção, problemas cardiovasculares, respiratórios, renal, pancreatico, hepatico, choque anafilatico, neurologico e digestivo. Além disso, as principais complicações associadas especificamente a este procedimento são as seguintes: sangramento, infecções, febre, dor, mal estar, acontecimentos inesperados pertinentes a patologia ou reação ao corpo mediante a terapeutica, deiscência de sutura, necessidade de reoperação, internação hospitalar;
5º) estou ciente de que para realizar o(s) procedimento(s) acima especificado(s) será necessário o emprego de anestesia local, que será administrada pelo próprio cirurgião e/ou anestesia geral, que será administrada pelo médico anestesista. Compreendo e aceito que a administração de anestésicos locais e geral podem causar complicações, ainda que isto seja pouco freqüente. Estas complicações estão relacionadas à alergia ao medicamento administrado ou sua absorção direta por uma veia, causando intoxicação aguda e suas conseqüências;
6º) por livre iniciativa autorizo que o(s) procedimento(s) seja(m) realizado(s) da forma como foi exposto no presente termo, excluindo-se os procedimentos necessários para tentar solucionar as situações imprevisíveis, emergenciais, as quais deverão ser conduzidas e resolvidas de acordo com a concretude singular de cada evento;
7º) esta autorização é dada ao Dr. bem como ao(s) seu(s) assistente(s) e/ou outros(s) profissional(is) por ele selecionado(s) a intervir no(s) procedimento(s) e de acordo com o seu julgamento profissional, quanto à necessidade de co-participação;
8º) tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao(s) procedimento(s), após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes de sua assinatura;
9º) consinto, portanto, ao(a) médico(a) supra identificado a realizar o(s) procedimento(s) e permito que utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde se realiza o(s) tratamento(s).
10º)Com a modernidade dos laudos online, eu autorizo o medico realizador do procedimento a visualizar as imagens, confeccionar o laudo e disponibilizar o acesso de login para mim, acompanhante informado no ato do consentimento (paciente que assina ou responsavel pelo mesmo), medico assistente ou qualquer outro que venha a me atender neste clinica, com as mudanças constantes de celulares de alguns clientes entendo e concordo que é de minha responsabilidade manter os numeros de meus telefones e emails atualizados aqui na clinica para emissão de laudos, atestados e receitas online.
11º) Por ter entendido os itens acima assino ou faço minha impressão digital por não conseguir escrever;
_____________________________________________________________________________________________________________________ (Assinatura ou digital ou foto / Paciente e Médico / Nome completo / Doc de identidade e CRM / Local / Data)
